Teilnahme-Check

Beantworten Sie in wenigen Minuten unsere Fragen.
Wenn das Ergebnis zeigt, dass Sie für die Studie in Frage kommen, können Sie Ihre Kontaktdaten angeben und wir melden uns bei Ihnen.
Sie können dann außerdem die Patienteninformation zur Studie ansehen und herunterladen.

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    Ich habe den Text zur „Einwilligung zur Bestimmung der Teilnahmeeignung“ gelesen und willige in die Nutzung meiner im nachfolgenden Fragebogen gemachten Angaben zu diesem Zweck ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

    Ich willige ein, dass das LMU Klinikum meine im Fragebogen gemachten Angaben, einschließlich meiner Gesundheitsdaten, in gemeinsamer Verantwortlichkeit mit den in der Datenschutzerklärung genannten und an der Durchführung des Projekts MIGRA-MD beteiligten Partnerorganisationen aus Wissenschaft und Gesundheitswesen (https://www.kopfschmerzregister.de/migra-md/datenschutzbeauftragte) verarbeitet, um zu prüfen, ob ich die Einschlusskriterien der MIGRA-MD-Studie erfülle.

    Zu diesem Zweck werden insbesondere Angaben zu meinem Alter, Krankenversicherten-Status, Kopfschmerzsymptomen, Diagnosen, bisherigen Behandlungen und weiteren studienrelevanten Gesundheitsmerkmalen erhoben und ausgewertet, um meine grundsätzliche Eignung für eine Teilnahme an der MIGRA-MD-Studie zu prüfen. Sofern ich nicht für die Teilnahme infrage komme, werden meine personenbezogenen Angaben gelöscht. Es verbleiben lediglich anonymisierte statistische Auswertungen.

    Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung, zu Ihren Betroffenenrechten sowie zu den Kontaktdaten der Verantwortlichen finden Sie in der Datenschutzerklärung.

    Sind Sie mindestens 18 Jahre alt?

    Sind Sie gesetzlich krankenversichert?

    Mit den folgenden Fragen möchten wir herausfinden, ob Ihre Kopfschmerzen migräneartig sind.
    Solche Kopfschmerzattacken hatte ich in meinem Leben schon mindestens 5 Mal:
    Meine Kopfschmerzen...
    ... dauern (ohne Schmerzmittel) meistens zwischen 4 Stunden und 3 Tagen
    ... können mittelstark bis stark sein
    ... können einseitig sein
    ... können pochend-pulsierend sein
    ... können sich beim Treppensteigen oder anderer leichter körperlicher
    Anstrengung verstärken oder dazu führen, dass ich Anstrengung vermeide
    ... können von Übelkeit und/oder Erbrechen begleitet sein
    ... können von Lichtempfindlichkeit und Lärmempfindlichkeit begleitet sein (beides zutreffend)
    Ist bei Ihnen bereits die Diagnose Migräne durch einen Facharzt oder eine Fachärztin (z.B. Neurologe/Neurologin) gestellt worden?

    Wie viele Tage im Monat haben Sie Kopfschmerzen?
    • Bitte geben Sie den Durchschnitt der letzten 3 Monate an
    • Tage mit leichteren oder nicht migräneartigen Kopfschmerzen zählen dazu
    Tage pro Monat

    Haben Sie in der Vergangenheit eines oder mehrere der folgenden Medikamente ohne Erfolg zur Kopfschmerzvorbeugung eingenommen?

    Ohne Erfolg bedeutet:
    • mindestens 3 Monate versucht ohne Wirksamkeit oder
    • nicht vertragen

    Haben Sie in den letzten 3 Monaten mit einem der folgenden kopfschmerzvorbeugenden Medikamente neu begonnen?
    • Amitriptylin
    • Metoprolol oder Propranolol
    • Flunarizin
    • Topiramat
    • Erenumab (Aimovig®)
    • Fremanezumab (Ajovy®)
    • Galcanezumab (Emgality®)
    • Eptinezumab (Vyepti®)
    • Atogepant (Aquipta®)
    • Rimegepant (Vydura®)
    • OnabotulinumtoxinA (Botox®)

    Können Sie einen Kopfschmerzfragebogen auf Deutsch ausfüllen und Kopfschmerzvideos auf Deutsch verstehen?

    Haben Sie ein Smartphone? (Dies ist notwendig für die Nutzung der DMKG-App)

    Haben Sie schon einmal an einer multimodalen (Kopf-)Schmerztherapie teilgenommen?
    • Dies könnte z.B. eine stationäre oder teilstationäre Behandlung über Tage oder Wochen in einer Schmerzklinik, Kopfschmerzklinik oder Schmerzambulanz sein
    • Falls Sie nicht sicher sind, geben Sie nein an

    Haben Sie bereits am „DMKG-Kopfschmerzregister“ teilgenommen?
    • Gemeint ist die Nutzung von DMKG-App und Kopfschmerzfragebogen im Patientenportal gemeinsam mit einem Arzt oder einer Ärztin
    • Falls Sie nur die DMKG-App genutzt haben, geben Sie nein an

    Waren Sie in den letzten 3 Jahren wegen Ihrer Kopfschmerzen an einer neurologischen oder schmerztherapeutischen Praxis oder einem Kopfschmerzzentrum in Behandlung?

    Waren Sie an einer der unten stehenden Praxen/Zentren?
    Tipp: Geben Sie die Stadt ins Suchfeld ein und prüfen Sie, ob die Praxis/das Zentrum in der Liste ist.
    Warum ist das wichtig? Wir können keine Patienten einschließen, die in den letzten 3 Jahren an einem der teilnehmenden Zentren in Behandlung waren.
    PLZ & OrtPraxis/Zentrum
    01307 DresdenKopfschmerzzentrum des Universitätsklinikums Dresden
    04229 LeipzigInterMed Praxiszentrum MVZ, Stieglitzstr. 87
    06120 Halle (Saale)Kopfschmerzambulanz am Universitätsklinikum Halle
    07747 JenaKopfschmerzzentrum am Universitätsklinikum Jena
    09117 ChemnitzMVZ Spezielle Schmerztherapie und Palliativmedizin, Unritzstraße 21c
    10713 BerlinNeurologisches Facharztzentrum Berlin, Paretzer Str. 12
    14169 BerlinVantis MVZ Zehlendorf, Clayallee 177
    14770 Brandenburg (Havel)Kopfschmerzambulanz am Universitätsklinikum Brandenburg an der Havel
    17475 GreifswaldKopfschmerzzentrum an der Universitätsmedizin Greifswald
    18147 RostockKopfschmerzzentrum an der Universitätsmedizin Rostock
    18273 GüstrowKopfschmerzambulanz PD Dr. T. Jürgens, KMG Klinikum Güstrow
    20249 HamburgNeurologische Praxis Dr. Nietfeld, Goernestr. 32
    25524 ItzehoeNeurologikum Itzehoe, Feldschmiedekamp 4
    28329 BremenNeurologicum Bremen, Sonneberger Str. 3
    28755 BremenMVZ für Neurologie und Psychiatrie Bremen-Nord, Hammersbecker Str. 224a
    29525 UelzenPraxis für Schmerztherapie Uelzen, Gudesstr. 49
    30159 HannoverZentrum für Schmerzmedizin Hannover, Aegidientorplatz 2b
    34131 KasselSchmerzzentrum an der Vitos Orthopädischen Klinik
    36039 FuldaSchmerz&Palliativ Zentrum Fulda, Gerloser Weg 23a
    42013 WuppertalZentrum für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie, Hofaue 95
    44787 BochumPraxis Dr. Stude, Schüning, Schmidt, Kurt-Schumacher-Platz 11-12
    44789 BochumSchmerztherapie am BG Universitätsklinikum Bergmannsheil
    45468 MühlheimNeurologische Praxis Solbach, Eppinghofer Str. 27-29
    48143 MünsterSchmerztherapiezentrum Münster, Loerstr. 27-30
    50667 KölnMVZ Dr. Nau & Kollegen, Neumarkt 8-10
    51674 WiehlNeuropraxis Wiehl, Wülfringhausener Str. 1-5
    53115 BonnSchmerzpraxis am GKH Bonn, Poppelsdorfer Allee 35
    53173 Bonn Bad GodesbergGemeinschaftspraxis Dr. Volmer, Metten und Lengersdorf, Koblenzer Str. 34
    55131 MainzDRK/Deutsches Schmerz-Zentrum Mainz, Auf der Steig 14-16
    60311 Frankfurt
    (Main)    		Schmerzzentrum Frankfurt am Main, Kleiner Hirschgraben 10-12
    61348 Bad HomburgNeurologie am meinmedicum MVZ, Hessenring 119-121
    65185 WiesbadenSchmerzzentrum Wiesbaden, Rheinstr. 31
    65343 Eltville
    (Rhein)    		Praxis für Neurologie und Psychiatrie, Kiliansring 7
    65929 Frankfurt
    (Main)    		Kopfschmerzzentrum Frankfurt am Main, Dalbergstr. 2a
    66333 VölklingenPraxis Neuroteam in Völklingen, Bismarckstr. 7
    70178 StuttgartLEWIS Neurologie, Rotebühlstr. 80
    72076 TübingenKopfschmerzambulanz an der Universität Tübingen
    74889 Sinsheim
    (Elsenz)    		Neurologische Praxis, Neulandstr. 6
    79106 FreiburgInterdisziplinäres Schmerzzentrum der Uniklinik Freiburg
    80336 MünchenKopfschmerzambulanz am Klinikum der LMU München
    80336 MünchenPraxis für Neurologie und Nervenheilkunde, Landwehrstr. 7
    80801 MünchenNeurologische Praxis, Kaiserstr. 26
    81241 MünchenNeurozentrum Pasing, Gleichmannstr. 16
    84453 Mühldorf
    (Inn)    		Neurologie am MVZ der Kliniken Mühldorf am Inn, Krankenhausstr. 1a
    88212 RavensburgNeurologische Praxis Ravensburg, Gartenstr. 6
    89073 UlmSchwerpunktpraxis für Schmerztherapie, Bahnhofstr. 13
    90530 WendelsteinNeuropraxis Wendelstein, Mühlstr. 3
    91052 ErlangenNeurologie Weber Genow, Mozartstr. 36
    97080 WürzburgInterdisziplinäres Schmerzzentrum am Universitätsklinikum Würzburg

    Vielen Dank für Ihre Angaben. Nach dem Absenden erfahren Sie, ob Sie die Teilnahmevoraussetzungen für MIGRA-MD erfüllen.
    Vielen Dank für Ihre Angaben. Soweit wir nach diesem kurzen Check sagen können, könnten Sie an MIGRA-MD teilnehmen. Falls Sie interessiert sind, geben Sie bitte Ihre Kontaktdaten ein. Eine Mitarbeiterin des LMU Klinikums München meldet sich zeitnah bei Ihnen bezüglich des weiteren Vorgehens.
    Anrede:
    Vorname:
    Nachname:
    Geburtsdatum:
    E-Mail:
    Telefon:
    Postleitzahl:
    Stadt:
    Auswahl Praxis/Zentrum
    • Sie wurden von einer an MIGRA-MD teilnehmenden Praxis oder einem teilnehmenden Kopfschmerzzentrum auf die Studie aufmerksam gemacht?
    • Sie haben in der Liste bereits Ihr Wunschzentrum gefunden?
    --> Bitte wählen Sie die Praxis/das Zentrum unten aus.
    Ich habe den Text zur „Einwilligung zur Kontaktaufnahme bei Teilnahmeeignung“ gelesen und willige in die Nutzung meiner Kontaktdaten zu diesem Zweck ein. Ich weiß, dass ich diese Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

    Ich willige ein, dass meine nachfolgend angegebenen Kontaktdaten in gemeinsamer Verantwortlichkeit mit den in der Datenschutzerklärung genannten und an der Durchführung des Projekts MIGRA-MD beteiligten Partnerorganisationen aus Wissenschaft und Gesundheitswesen (https://www.kopfschmerzregister.de/migra-md/datenschutzbeauftragte) verarbeitet werden, um mich im Rahmen der MIGRA-MD-Studie zu kontaktieren und ggf. in die Studie aufzunehmen.

    Zu diesem Zweck werden folgende personenbezogene Daten erhoben und an die Studienleitung an der LMU München weitergeleitet:

    • Name, Vorname
    • E-Mail-Adresse
    • (Mobil-)Telefonnummer
    • Stadt und Postleitzahl

    Die Daten werden mit den bereits im Fragebogen erhobenen Angaben zusammengeführt. Die Verarbeitung der Daten erfolgt ausschließlich zum Zweck der Kontaktaufnahme, der Prüfung der Teilnahmevoraussetzungen sowie der organisatorischen Vorbereitung einer möglichen Studienteilnahme.

    Sollte ich nicht an der Studie teilnehmen, werden meine Kontaktdaten entsprechend den Regelungen in der Datenschutzerklärung gelöscht.

    Diese Einwilligung kann ich jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zur Datenverarbeitung, zu Ihren Betroffenenrechten sowie zu den Kontaktdaten der Verantwortlichen finden Sie in der Datenschutzerklärung